兹有 ___________________ 护照 ___________________ 参加阿联酋出境旅游，本人身体健康，无以下疾病，（包括但不限于）高血压、高血脂、高血糖、冠心病、动脉硬化、心脏病、哮喘病、老年痴呆、精神病、癌症等可能威胁自身生命和引起严重后果的疾病。如有类似病史自己已充分权衡，一切后果自己负责；若有任何隐瞒病史不报，由此引发的一切后果，由游客本人及家属自行承担，并且如给旅行社带来损失，由游客和家属对旅行社进行赔偿。

我已知晓以下内容：

1，旅行社所含的意外伤害险不包括自身已患有的急性病和慢性病急性发作。

2，我已年满    岁，自愿前往参加阿联酋出境旅游，如因自身原因发生意外，后果自己承担。

3，旅行社所含的旅游意外伤害险赔付只按照保险公司相关规定理赔范围和额度赔付，超出部分旅行社不承担。

4，游客在旅行前须进行健康体检，尤其是年满60岁以上的老年人！

此声明书一旦签署即为：本人明示无“不适合旅行之疾病”或自行承担本人已知“不适合旅行之疾病”可能带来的后果另或不知本人有“不适合旅行之疾病”并且此次旅行行为是本人的选择，一旦出险完全遵照“旅行意外伤害保险免责规定”执行，与人无尤！ 

签署人

家属

日期

年      月      日

鉴于目前境外旅游发生多起游客伤亡事件，为了保障所有客人的安全，我社原则不允许跟团游客在境外旅游过程中脱、离团，如有游客执意要求脱、离团队活动，请遵守当地的法律法规以及我国法律法规，并注意自己的人身安全及财产安全，慎重独自与当地人外出，切勿参加非正规机构组织的各项活动，以及其他可能危害人身和财产的项目。

如游客执意需要脱、离团的，必须填写《游客离团申请书》（内容如下）并交给领队签字。

6.游客离团申请书

本人          ，护照号码：            ，身份证号码：              ，由于个人原因需要脱、离团队自行安排活动，脱、离时间为        至      ，将于     某时于     某地回归团队，我已经收悉旅行社的有关警示，期间产生的费用和风险我自行承担。为了保证本人的脱离团队行为的正当性，我自愿缴纳：人民币伍佰元整保证金，我按约归团的，该保证金自动转为离团手续费用，无需退还，若违约未按期按地归团，旅行社有权追加等额保证金做为赔偿。特此申请。

相关约定：

脱、离团期间产生的任何费用由游客自行承担！自愿放弃所有脱、离团期间的餐饮、住宿、景点及交通等，不退任何费用。

离团游客承诺：游客本人在脱、离团期间，注意遵纪守法、注意个人安全、注意财产安全、避免高危活动、避开危险地点、当心各类诈骗、保持手机畅通、持续保持联系。

脱团期间的游客安全问题由个人承担，如在此期间发生任何事情，旅游公司不负责处理由此带来的一切投诉及善后事件。

若未能于约定时间和地点与团队汇合，视同脱团时限延长至团队行程结束！